—— 北京大學第三醫院院電子病歷項目報告
作者：北京大學第三醫院 梁秀娟
轉載自《e醫療》2011年2月刊
北京大學第三醫院是全國最早實施全院HIS系統的醫院之一，其電子病歷系統的發展上也處于領先地位。在醫院信息系統建設過程中，衛生部確立了公立醫院改革的醫療質量保證和電子病歷建設兩個重點，北醫三院抓住機遇，在系統建設中突出了這個思路，使電子病歷系統在醫院取得了長足的發展。
北京大學第三醫院（簡稱北醫三院）始建于1958年，是集醫療、教學、科研和預防保健為一體的現代化綜合性三級甲等醫院，是2008年北京奧運會定點醫院。現有在職職工2295人，開放床位1264張。設有34個臨床科室、10個醫技科室。十余年來，北醫三院管理水平不斷提高，門、急診量始終居北京市各大醫院前列。日均門、急診量達9000多人次，平均住院日逐步縮短至近6.8天，各項主要管理指標達先進水平，多次受到衛生部和北京市衛生局的表彰。
北醫三院長期以來注重利用信息系統支持和提升醫院的管理、服務和科研能力，是全國最早實施全院HIS系統的醫院之一。進入21世紀， 醫院先后投入上千萬資金用于建立醫療影像信息系統、手術麻醉系統、門急診醫生站等臨床信息系統。2008年6月，醫院通過招標確定使用嘉和美康信息技術有限公司的電子病歷系統。
1、電子病歷系統規模與實施效果
此次北醫三院的電子病歷系統建設是全院級（包括兩個外部院區）項目，使用人員覆蓋醫院所有34個臨床科室，45個病區的醫生工作站。門診電子病歷包括瀏覽錄入，以及從住院醫生到病案室的完整病歷流程管理，其他特色功能還包括眼科的DayCase病歷以及生殖醫學中心特色病歷管理、基于結構化電子病歷數據的科研檢系統、基于電子病歷系統的醫院傳染與感染監控系統等。
鑒于北醫三院使用基于Windows的服務器，為減少系統維護人員配置，北醫三院為電子病歷系統配置的服務器仍然使用了微軟操作系統平臺。考慮到醫院規模和電子病歷系統的數據處理能力要求，醫院最終選型是惠普的安騰服務器，具體型號為P6600，配置4顆CPU，24G內存。服務器運行Oracle數據庫，年數據增量10G左右。使用經驗證明，這樣的服務器配置是合理的，全院系統上線后支持近400臺客戶端運行穩定。
經過一年多的建設，到2010年中期北醫三院的電子病歷系統基本實施完畢，醫院實現了電子化的病歷書寫、病歷質控、病案室管理、病案借閱管理、在住院醫生工作站集中的臨床數據展示和處理、基于電子病歷的臨床路徑管理。在完成自身功能的同時，電子病歷系統還承擔起構建醫院臨床數據倉庫的任務，與醫院的HIS、放射影像、手術麻醉、眼科系統、檢驗系統、內鏡超聲系統等多個臨床系統進行了基于HL7消息方式的數據集成，匯總存儲了除圖像數據外的所有患者臨床數據，并提供了完善的集中瀏覽功能。
截止2011年1月，電子病歷系統中已經歸檔病歷達49000多份，電子臨床路徑系統中處理的病例數超過1200例。
2、系統建設要善于總結經驗
作為衛生部電子病歷試點醫院、臨床路徑試點醫院，北醫三院在電子病歷系統建設中積累了較為豐富的經驗。
◆電子病歷系統與HIS系統的界面集成
北醫三院的HIS系統與電子病歷系統實現了數據集成和界面集成。
在數據集成方面，涵蓋的后臺數據包括患者基本信息數據、入出轉信息、醫院機構、人員字典數據、藥品材料字典數據以及醫囑字典數據和患者醫囑信息等。
在界面集成方面，實現了HIS系統醫囑錄入模塊與電子病歷住院醫生站界面的集成。對于界面集成的方案，醫院項目組進行了多次討論。由于醫院在實施電子病歷系統之前試運行了住院醫生工作站系統，臨床醫生已經對HIS醫囑處理功能有了一定的了解，故可選擇的界面集成方案有以下三種：
首先，兩個系統不做界面集成，醫生在兩個獨立界面中完成工作。這樣做廠商的工作量小，程序修改較少，但考慮到住院醫生每天的日常工作流程將因被迫在兩個系統間不斷切換而被打斷，可能會增加醫生差錯發生的幾率以及導致使用不便。所以，這個方案首先被放棄了。
第二個方案是以HIS醫生站為主界面，將電子病歷工作站簡化后界面集成入HIS醫生站。第三個方案是以電子病歷住院醫生站為主界面，將HIS醫生站重疊功能裁剪，留下醫囑處理功能界面集成入電子病歷工作站。
在后兩個方案中，充分考慮到臨床醫生的工作習慣，同時電子病歷工作站的功能更為豐富，與其他臨床信息系統更易集成且更易實現匯總瀏覽患者臨床信息的功能，醫院最終選擇了第三個方案。
實踐證明，這種界面集成方法是成功和有效的，臨床醫生大量工作在電子病歷主界面中完成，先進入電子病歷界面更符合醫生的思維和工作習慣，且先錄入檢驗、檢查申請單后可以自動生成相關的醫囑信息，明顯提高了醫生的工作效率，減少了錄入差錯。
與臨床醫生不同的是，在后期醫院實施門診醫生工作站的階段，上述設計被重新評估。由于門診醫生檢驗、檢查申請和處方錄入量大，而病歷內容錄入量小，醫院采用了第二種界面集成方式，即在HIS的門診醫生站中集成電子病歷的書寫和瀏覽模塊。這樣的設計滿足了醫生在統一平臺上瀏覽患者門診和住院病歷的要求。
◆電子病歷質量管理和權限控制
電子病歷上線前曾經有醫院管理人員擔心隨著計算機的使用會導致醫生頻繁使用拷貝黏貼的功能，從而產生大量的雷同病歷，嚴重影響病案質量。同時，這種操作還會使低年資醫師失去在寫病歷過程中鍛煉思維能力的機會。為此，我院在系統實施過程中做了大量細致的工作，最終確保了醫院病歷質量并未因使用電子病歷而有所下降，反而得到提高。這些措施包括：
●建立立體、完善的電子病歷質控體系
依托電子病歷系統本身的功能，通過在電子病歷系統中按照國家病歷書寫規范進行評分規則的設置，醫院構建了包括4個不同層面的立體質控體系。首先，使用電子病歷系統的一線醫師可以在本人的工作界面對本人負責的患者病歷進行質量自評，方便及時獲知病歷存在的缺陷；其次是主治醫師進行的科室級質控評分；第三是醫務處環節質控功能自動篩選在院運行的病歷中可能有質量問題的案例，并發送質控消息；第四是病案室進行病歷質量的終末質控。
●建立結構化專科電子病歷知識庫模板
北醫三院在電子病歷實施過程中，不但建立了全院統一的大病歷結構化模板，而且在科室逐一上線的時候為每個專科建立了細致的專科結構化模板，同時在系統中封閉了拷貝粘貼功能。由于大量規范化模板的存在，使用人員可以高效、準確地完成病歷錄入，拷貝粘貼的依賴并沒有出現。同時模板中質量控制節點的設置，引導用戶按照一定的邏輯思維分層級完成數據錄入，對低年資醫生有教學意義。
●建立附屬帳號機制
作為教學醫院，北醫三院需要為實習進修醫生設定電子病歷使用權限，同時又要確保高年資醫師對病歷的審定簽字和最終責任。為此，在電子病歷系統中設定了實習進修用戶與高年資醫生用戶的附屬帳號關系。系統在允許實習進修醫生訪問的同時，對他們的操作有功能的限制，而最后的簽字操作由其上級醫師完成。
●基于科室個性化工作流程的病歷書寫管理方案
北醫三院的眼科以及生殖醫學中心的醫療實力在國內名列前茅，前來就診的患者也是不計其數，為了提高臨床工作效率，減少患者的等待時間和就醫成本，在這兩個科室，都運行著一套被稱為DayCase的管理模式，即“一日住院”模式。在這種管理模式下，要求電子病歷系統能夠實現在患者住院前即可開始書寫病歷。并且，在生殖醫學中心更是將夫妻雙方的病歷進行關聯，實現可以在夫妻任意一方就診時查看另一方的病歷。
隨著上述兩個科室個性化工作流程的電子化，對于醫生的工作效率有了顯著的提升，原本需要1個小時完成的手工病歷書寫工作，使用結構化專科電子病歷模板來完成，所需時間簡化為15分鐘至20分鐘。
●基于結構化電子病歷的科研檢索
由于北醫三院是北京大學醫學部下屬的教學醫院，各個臨床科室都承擔著非常多的科研和教學任務，因此在電子病歷選型之初，就已經將是否能實現對電子病歷數據的元素級科研檢需求作為選型重要條件明確提出。
在北醫三院的電子病歷實施過程中，更是基于日后電子病歷的科研檢需求而詳細構建了不同專科"的結構化病歷模板。與此同時，嘉和美康公司也配合醫院的需求，開發了科研病歷檢功能，該功能可以將結構化病歷數據的XML文件進行打散，并可以由用戶自行定義組合所需檢的元素條件，對打散后"的病歷元素數據進行檢，用于亦可自行定義需要輸出的結果元素列表，系統將按照所定義的條件進行檢，將結果元素列表輸出為通用格式文件，如EXCEL、DBF、TXT等。
●基于電子病歷系統實現臨床路徑電子化
2009年底北醫三院成為衛生部臨床路徑首批試點醫院之一，為了高質量完成試點工作，在2010年的7月正式開始運行電子化臨床路徑管理，涵蓋九個臨床科室的50多個病種。
臨床路徑管理工作分為三個階段：路徑制定，路徑執行和變異分析。這其中，最大的難點在路徑執行，因為每一個病例在臨床路徑執行過程中都要涉及住院、醫務、護理等多個崗位和環節，而數據采集周期貫穿患者整個住院過程，數據采集的準確性和實效性要求較高。為此，醫院在準備臨床路徑推廣的同時對信息化支持提出要求。
臨床路徑電子化的數據來源跨越HIS、電子病歷等多個系統，操作界面也需要延伸到多個崗位。如果建立獨立的臨床路徑系統，對使用人員來說是疊床架屋過于復雜，從系統集成角度來看冗余數據的同步會帶來潛在風險。最終，醫院決定在現有的電子病歷系統上增加臨床路徑功能。
臨床路徑功能上線后得到了醫護人員的廣泛認可，由于電子病歷系統本身就能夠通過文檔完成情況采集到醫療服務的內容，同時與HIS醫囑數據的后臺集成，可以保證路徑中重要醫囑的完成情況及時更新，電子病歷系統保證了臨床路徑跟蹤表單上絕大部分數據可以自動采集和標記，沒有增加額外的工作量。而且臨床路徑的操作界面簡潔明了，電子病歷系統屏蔽臨床路徑背后的邏輯和規則，只直接展示給用戶路徑執行情況表單，便于用戶了解路徑執行情況。
臨床路徑的準入和變異分析得到電子病歷系統的數據支持。電子病歷系統中的診斷數據、患者體征數據可以被有效利用，在醫生完成病歷的同時，系統會提示路徑準入條件，當出現特殊情況需要脫離路徑的時候，電子病歷系統中的客觀數據可以被記錄，作為出徑的原因。
3、良好的系統集成非常重要
電子病歷系統的實施和使用是對醫院原有以HIS為中心的信息系統構架一次重大的演進，是醫院信息化建設從圍繞費用管理的醫院信息系統向著以患者和臨床為核心的臨床信息系統過渡的里程碑。作為HIS之外第二個全院級的信息系統，電子病歷系統的出現對于臨床醫師的工作習慣、醫院病歷質量控制管理流程直至終端設備管理都提出了新的要求。
為實現電子病歷系統建設，對醫院運行效率和醫療質量提高的雙重保障，北醫三院在配套制度建設、周邊系統集成、數據綜合利用方面加大投入。同時，建立健全相關制度和管理措施也是電子病歷系統發揮效益的重要基石，運行良好的電子病歷系統對保證病歷質量、改善醫護人員工作條件、提高醫療服務質量有直接的推動作用。
在系統建設過程中，信息部門對電子病歷與其他臨床信息系統的集成規劃以及需求分析工作均有重大意義。一個集成良好的系統能夠整合醫院內各方面的臨床數據，匯總顯示給使用者，為他們描繪出的將是一個全面、立體的患者臨床信息，且良好的系統集成對于醫院構建臨床數據倉庫至關重要。雖然，深入的集成工作有時候會帶來工程時間的延遲，但是高質量的集成所換來的將是來自用戶的高度認可和對醫院工作效率的提高。系統集成是一項持續的工作，在電子病歷系統上線之后，仍有可能需要與新出現的專業臨床信息系統進行數據集成，但新系統的集成方式與原則應與已集成的其他系統保持一致。
電子病歷系統為醫院的臨床數據應用搭建了新的平臺，未來將有越來越多的以臨床路徑為代表的新應用在這個平臺上逐步得以實現。基于無線網絡的移動病歷查閱和書寫功能；構建更加高效和強力的科研病歷功能體系，并將其與臨床病歷系統的融合；基于臨床數據倉庫的數據集中分析等應用將成為電子病歷系統建設的下一個推動力。
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