—— 北京大學(xué)第三醫(yī)院院電子病歷項目報告
作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院 梁秀娟
轉(zhuǎn)載自《e醫(yī)療》2011年2月刊
北京大學(xué)第三醫(yī)院是全國最早實施全院HIS系統(tǒng)的醫(yī)院之一，其電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展上也處于領(lǐng)先地位。在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，衛(wèi)生部確立了公立醫(yī)院改革的醫(yī)療質(zhì)量保證和電子病歷建設(shè)兩個重點(diǎn)，北醫(yī)三院抓住機(jī)遇，在系統(tǒng)建設(shè)中突出了這個思路，使電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院取得了長足的發(fā)展。
北京大學(xué)第三醫(yī)院（簡稱北醫(yī)三院）始建于1958年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院，是2008年北京奧運(yùn)會定點(diǎn)醫(yī)院。現(xiàn)有在職職工2295人，開放床位1264張。設(shè)有34個臨床科室、10個醫(yī)技科室。十余年來，北醫(yī)三院管理水平不斷提高，門、急診量始終居北京市各大醫(yī)院前列。日均門、急診量達(dá)9000多人次，平均住院日逐步縮短至近6.8天，各項主要管理指標(biāo)達(dá)先進(jìn)水平，多次受到衛(wèi)生部和北京市衛(wèi)生局的表彰。
北醫(yī)三院長期以來注重利用信息系統(tǒng)支持和提升醫(yī)院的管理、服務(wù)和科研能力，是全國最早實施全院HIS系統(tǒng)的醫(yī)院之一。進(jìn)入21世紀(jì)， 醫(yī)院先后投入上千萬資金用于建立醫(yī)療影像信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、門急診醫(yī)生站等臨床信息系統(tǒng)。2008年6月，醫(yī)院通過招標(biāo)確定使用嘉和美康信息技術(shù)有限公司的電子病歷系統(tǒng)。
1、電子病歷系統(tǒng)規(guī)模與實施效果
此次北醫(yī)三院的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是全院級（包括兩個外部院區(qū)）項目，使用人員覆蓋醫(yī)院所有34個臨床科室，45個病區(qū)的醫(yī)生工作站。門診電子病歷包括瀏覽錄入，以及從住院醫(yī)生到病案室的完整病歷流程管理，其他特色功能還包括眼科的DayCase病歷以及生殖醫(yī)學(xué)中心特色病歷管理、基于結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)的科研檢系統(tǒng)、基于電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院傳染與感染監(jiān)控系統(tǒng)等。
鑒于北醫(yī)三院使用基于Windows的服務(wù)器，為減少系統(tǒng)維護(hù)人員配置，北醫(yī)三院為電子病歷系統(tǒng)配置的服務(wù)器仍然使用了微軟操作系統(tǒng)平臺。考慮到醫(yī)院規(guī)模和電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理能力要求，醫(yī)院最終選型是惠普的安騰服務(wù)器，具體型號為P6600，配置4顆CPU，24G內(nèi)存。服務(wù)器運(yùn)行Oracle數(shù)據(jù)庫，年數(shù)據(jù)增量10G左右。使用經(jīng)驗證明，這樣的服務(wù)器配置是合理的，全院系統(tǒng)上線后支持近400臺客戶端運(yùn)行穩(wěn)定。
經(jīng)過一年多的建設(shè)，到2010年中期北醫(yī)三院的電子病歷系統(tǒng)基本實施完畢，醫(yī)院實現(xiàn)了電子化的病歷書寫、病歷質(zhì)控、病案室管理、病案借閱管理、在住院醫(yī)生工作站集中的臨床數(shù)據(jù)展示和處理、基于電子病歷的臨床路徑管理。在完成自身功能的同時，電子病歷系統(tǒng)還承擔(dān)起構(gòu)建醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)倉庫的任務(wù)，與醫(yī)院的HIS、放射影像、手術(shù)麻醉、眼科系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)等多個臨床系統(tǒng)進(jìn)行了基于HL7消息方式的數(shù)據(jù)集成，匯總存儲了除圖像數(shù)據(jù)外的所有患者臨床數(shù)據(jù)，并提供了完善的集中瀏覽功能。
截止2011年1月，電子病歷系統(tǒng)中已經(jīng)歸檔病歷達(dá)49000多份，電子臨床路徑系統(tǒng)中處理的病例數(shù)超過1200例。
2、系統(tǒng)建設(shè)要善于總結(jié)經(jīng)驗
作為衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院、臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院，北醫(yī)三院在電子病歷系統(tǒng)建設(shè)中積累了較為豐富的經(jīng)驗。
◆電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的界面集成
北醫(yī)三院的HIS系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)集成和界面集成。
在數(shù)據(jù)集成方面，涵蓋的后臺數(shù)據(jù)包括患者基本信息數(shù)據(jù)、入出轉(zhuǎn)信息、醫(yī)院機(jī)構(gòu)、人員字典數(shù)據(jù)、藥品材料字典數(shù)據(jù)以及醫(yī)囑字典數(shù)據(jù)和患者醫(yī)囑信息等。
在界面集成方面，實現(xiàn)了HIS系統(tǒng)醫(yī)囑錄入模塊與電子病歷住院醫(yī)生站界面的集成。對于界面集成的方案，醫(yī)院項目組進(jìn)行了多次討論。由于醫(yī)院在實施電子病歷系統(tǒng)之前試運(yùn)行了住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，臨床醫(yī)生已經(jīng)對HIS醫(yī)囑處理功能有了一定的了解，故可選擇的界面集成方案有以下三種：
首先，兩個系統(tǒng)不做界面集成，醫(yī)生在兩個獨(dú)立界面中完成工作。這樣做廠商的工作量小，程序修改較少，但考慮到住院醫(yī)生每天的日常工作流程將因被迫在兩個系統(tǒng)間不斷切換而被打斷，可能會增加醫(yī)生差錯發(fā)生的幾率以及導(dǎo)致使用不便。所以，這個方案首先被放棄了。
第二個方案是以HIS醫(yī)生站為主界面，將電子病歷工作站簡化后界面集成入HIS醫(yī)生站。第三個方案是以電子病歷住院醫(yī)生站為主界面，將HIS醫(yī)生站重疊功能裁剪，留下醫(yī)囑處理功能界面集成入電子病歷工作站。
在后兩個方案中，充分考慮到臨床醫(yī)生的工作習(xí)慣，同時電子病歷工作站的功能更為豐富，與其他臨床信息系統(tǒng)更易集成且更易實現(xiàn)匯總瀏覽患者臨床信息的功能，醫(yī)院最終選擇了第三個方案。
實踐證明，這種界面集成方法是成功和有效的，臨床醫(yī)生大量工作在電子病歷主界面中完成，先進(jìn)入電子病歷界面更符合醫(yī)生的思維和工作習(xí)慣，且先錄入檢驗、檢查申請單后可以自動生成相關(guān)的醫(yī)囑信息，明顯提高了醫(yī)生的工作效率，減少了錄入差錯。
與臨床醫(yī)生不同的是，在后期醫(yī)院實施門診醫(yī)生工作站的階段，上述設(shè)計被重新評估。由于門診醫(yī)生檢驗、檢查申請和處方錄入量大，而病歷內(nèi)容錄入量小，醫(yī)院采用了第二種界面集成方式，即在HIS的門診醫(yī)生站中集成電子病歷的書寫和瀏覽模塊。這樣的設(shè)計滿足了醫(yī)生在統(tǒng)一平臺上瀏覽患者門診和住院病歷的要求。
◆電子病歷質(zhì)量管理和權(quán)限控制
電子病歷上線前曾經(jīng)有醫(yī)院管理人員擔(dān)心隨著計算機(jī)的使用會導(dǎo)致醫(yī)生頻繁使用拷貝黏貼的功能，從而產(chǎn)生大量的雷同病歷，嚴(yán)重影響病案質(zhì)量。同時，這種操作還會使低年資醫(yī)師失去在寫病歷過程中鍛煉思維能力的機(jī)會。為此，我院在系統(tǒng)實施過程中做了大量細(xì)致的工作，最終確保了醫(yī)院病歷質(zhì)量并未因使用電子病歷而有所下降，反而得到提高。這些措施包括：
●建立立體、完善的電子病歷質(zhì)控體系
依托電子病歷系統(tǒng)本身的功能，通過在電子病歷系統(tǒng)中按照國家病歷書寫規(guī)范進(jìn)行評分規(guī)則的設(shè)置，醫(yī)院構(gòu)建了包括4個不同層面的立體質(zhì)控體系。首先，使用電子病歷系統(tǒng)的一線醫(yī)師可以在本人的工作界面對本人負(fù)責(zé)的患者病歷進(jìn)行質(zhì)量自評，方便及時獲知病歷存在的缺陷；其次是主治醫(yī)師進(jìn)行的科室級質(zhì)控評分；第三是醫(yī)務(wù)處環(huán)節(jié)質(zhì)控功能自動篩選在院運(yùn)行的病歷中可能有質(zhì)量問題的案例，并發(fā)送質(zhì)控消息；第四是病案室進(jìn)行病歷質(zhì)量的終末質(zhì)控。
●建立結(jié)構(gòu)化?？齐娮硬v知識庫模板
北醫(yī)三院在電子病歷實施過程中，不但建立了全院統(tǒng)一的大病歷結(jié)構(gòu)化模板，而且在科室逐一上線的時候為每個?？平⒘思?xì)致的專科結(jié)構(gòu)化模板，同時在系統(tǒng)中封閉了拷貝粘貼功能。由于大量規(guī)范化模板的存在，使用人員可以高效、準(zhǔn)確地完成病歷錄入，拷貝粘貼的依賴并沒有出現(xiàn)。同時模板中質(zhì)量控制節(jié)點(diǎn)的設(shè)置，引導(dǎo)用戶按照一定的邏輯思維分層級完成數(shù)據(jù)錄入，對低年資醫(yī)生有教學(xué)意義。
●建立附屬帳號機(jī)制
作為教學(xué)醫(yī)院，北醫(yī)三院需要為實習(xí)進(jìn)修醫(yī)生設(shè)定電子病歷使用權(quán)限，同時又要確保高年資醫(yī)師對病歷的審定簽字和最終責(zé)任。為此，在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)定了實習(xí)進(jìn)修用戶與高年資醫(yī)生用戶的附屬帳號關(guān)系。系統(tǒng)在允許實習(xí)進(jìn)修醫(yī)生訪問的同時，對他們的操作有功能的限制，而最后的簽字操作由其上級醫(yī)師完成。
●基于科室個性化工作流程的病歷書寫管理方案
北醫(yī)三院的眼科以及生殖醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)療實力在國內(nèi)名列前茅，前來就診的患者也是不計其數(shù)，為了提高臨床工作效率，減少患者的等待時間和就醫(yī)成本，在這兩個科室，都運(yùn)行著一套被稱為DayCase的管理模式，即“一日住院”模式。在這種管理模式下，要求電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)在患者住院前即可開始書寫病歷。并且，在生殖醫(yī)學(xué)中心更是將夫妻雙方的病歷進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)可以在夫妻任意一方就診時查看另一方的病歷。
隨著上述兩個科室個性化工作流程的電子化，對于醫(yī)生的工作效率有了顯著的提升，原本需要1個小時完成的手工病歷書寫工作，使用結(jié)構(gòu)化專科電子病歷模板來完成，所需時間簡化為15分鐘至20分鐘。
●基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的科研檢索
由于北醫(yī)三院是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部下屬的教學(xué)醫(yī)院，各個臨床科室都承擔(dān)著非常多的科研和教學(xué)任務(wù)，因此在電子病歷選型之初，就已經(jīng)將是否能實現(xiàn)對電子病歷數(shù)據(jù)的元素級科研檢需求作為選型重要條件明確提出。
在北醫(yī)三院的電子病歷實施過程中，更是基于日后電子病歷的科研檢需求而詳細(xì)構(gòu)建了不同?？?的結(jié)構(gòu)化病歷模板。與此同時，嘉和美康公司也配合醫(yī)院的需求，開發(fā)了科研病歷檢功能，該功能可以將結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)的XML文件進(jìn)行打散，并可以由用戶自行定義組合所需檢的元素條件，對打散后"的病歷元素數(shù)據(jù)進(jìn)行檢，用于亦可自行定義需要輸出的結(jié)果元素列表，系統(tǒng)將按照所定義的條件進(jìn)行檢，將結(jié)果元素列表輸出為通用格式文件，如EXCEL、DBF、TXT等。
●基于電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)臨床路徑電子化
2009年底北醫(yī)三院成為衛(wèi)生部臨床路徑首批試點(diǎn)醫(yī)院之一，為了高質(zhì)量完成試點(diǎn)工作，在2010年的7月正式開始運(yùn)行電子化臨床路徑管理，涵蓋九個臨床科室的50多個病種。
臨床路徑管理工作分為三個階段：路徑制定，路徑執(zhí)行和變異分析。這其中，最大的難點(diǎn)在路徑執(zhí)行，因為每一個病例在臨床路徑執(zhí)行過程中都要涉及住院、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等多個崗位和環(huán)節(jié)，而數(shù)據(jù)采集周期貫穿患者整個住院過程，數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和實效性要求較高。為此，醫(yī)院在準(zhǔn)備臨床路徑推廣的同時對信息化支持提出要求。
臨床路徑電子化的數(shù)據(jù)來源跨越HIS、電子病歷等多個系統(tǒng)，操作界面也需要延伸到多個崗位。如果建立獨(dú)立的臨床路徑系統(tǒng)，對使用人員來說是疊床架屋過于復(fù)雜，從系統(tǒng)集成角度來看冗余數(shù)據(jù)的同步會帶來潛在風(fēng)險。最終，醫(yī)院決定在現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)上增加臨床路徑功能。
臨床路徑功能上線后得到了醫(yī)護(hù)人員的廣泛認(rèn)可，由于電子病歷系統(tǒng)本身就能夠通過文檔完成情況采集到醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，同時與HIS醫(yī)囑數(shù)據(jù)的后臺集成，可以保證路徑中重要醫(yī)囑的完成情況及時更新，電子病歷系統(tǒng)保證了臨床路徑跟蹤表單上絕大部分?jǐn)?shù)據(jù)可以自動采集和標(biāo)記，沒有增加額外的工作量。而且臨床路徑的操作界面簡潔明了，電子病歷系統(tǒng)屏蔽臨床路徑背后的邏輯和規(guī)則，只直接展示給用戶路徑執(zhí)行情況表單，便于用戶了解路徑執(zhí)行情況。
臨床路徑的準(zhǔn)入和變異分析得到電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)支持。電子病歷系統(tǒng)中的診斷數(shù)據(jù)、患者體征數(shù)據(jù)可以被有效利用，在醫(yī)生完成病歷的同時，系統(tǒng)會提示路徑準(zhǔn)入條件，當(dāng)出現(xiàn)特殊情況需要脫離路徑的時候，電子病歷系統(tǒng)中的客觀數(shù)據(jù)可以被記錄，作為出徑的原因。
3、良好的系統(tǒng)集成非常重要
電子病歷系統(tǒng)的實施和使用是對醫(yī)院原有以HIS為中心的信息系統(tǒng)構(gòu)架一次重大的演進(jìn)，是醫(yī)院信息化建設(shè)從圍繞費(fèi)用管理的醫(yī)院信息系統(tǒng)向著以患者和臨床為核心的臨床信息系統(tǒng)過渡的里程碑。作為HIS之外第二個全院級的信息系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)對于臨床醫(yī)師的工作習(xí)慣、醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理流程直至終端設(shè)備管理都提出了新的要求。
為實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，對醫(yī)院運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量提高的雙重保障，北醫(yī)三院在配套制度建設(shè)、周邊系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)綜合利用方面加大投入。同時，建立健全相關(guān)制度和管理措施也是電子病歷系統(tǒng)發(fā)揮效益的重要基石，運(yùn)行良好的電子病歷系統(tǒng)對保證病歷質(zhì)量、改善醫(yī)護(hù)人員工作條件、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有直接的推動作用。
在系統(tǒng)建設(shè)過程中，信息部門對電子病歷與其他臨床信息系統(tǒng)的集成規(guī)劃以及需求分析工作均有重大意義。一個集成良好的系統(tǒng)能夠整合醫(yī)院內(nèi)各方面的臨床數(shù)據(jù)，匯總顯示給使用者，為他們描繪出的將是一個全面、立體的患者臨床信息，且良好的系統(tǒng)集成對于醫(yī)院構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)倉庫至關(guān)重要。雖然，深入的集成工作有時候會帶來工程時間的延遲，但是高質(zhì)量的集成所換來的將是來自用戶的高度認(rèn)可和對醫(yī)院工作效率的提高。系統(tǒng)集成是一項持續(xù)的工作，在電子病歷系統(tǒng)上線之后，仍有可能需要與新出現(xiàn)的專業(yè)臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)集成，但新系統(tǒng)的集成方式與原則應(yīng)與已集成的其他系統(tǒng)保持一致。
電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)院的臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用搭建了新的平臺，未來將有越來越多的以臨床路徑為代表的新應(yīng)用在這個平臺上逐步得以實現(xiàn)?；跓o線網(wǎng)絡(luò)的移動病歷查閱和書寫功能；構(gòu)建更加高效和強(qiáng)力的科研病歷功能體系，并將其與臨床病歷系統(tǒng)的融合；基于臨床數(shù)據(jù)倉庫的數(shù)據(jù)集中分析等應(yīng)用將成為電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的下一個推動力。
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